상담예약

있는 그대로를 존중하는, 마음건강 중구

대상자의뢰(성인)

귀 기관의 서비스를 필요로 하는 자가 있어 상기 사회복지·보건의료서비스에 대하여 귀 기관·단체로 서비스를 의뢰하오니, 서비스 제공가능 여부 및 서비스계획(서비스 내용 또는 제공방법, 담당자, 기타 필요한 사항)을 대상자에게 안내하여 주시기 바라며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제11조에 의거 요청한 서비스 제공목적 외에 사용되지 않도록 개인정보보호에 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

의뢰기관 정보

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의료보장형태
보장구분
의뢰 사유
의뢰서 첨부파일

개인정보 수집·이용·제공 동의서

울산중구정신건강복지센터(이하 ‘센터’라 함)는 지역주민들의 정신건강증진 및 정신질환자의 재활 ․ 사회복귀를 위한 공공정신보건서비스를 수행하고 있습니다.「개인정보보호법」제15조에 의거하여 정신건강 서비스 제공과 관련한 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 하고자 하오니, 충분히 읽어 보신 후 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 이용에 관한 동의

개인정보 수집 이용에 목적
  • 정신질환의 예방 및 조기발견, 정신건강과 관련한 상담 제공
  • 정신질환의 재활 및 사회복귀를 촉진하기 위한 서비스 안내 및 사례관리 제공
  • 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 관리
수집항목
  • 센터 이용자 개인 및 가족의 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 진단명, 학력, 종교, 의료 보장형태, 장애등록여부, 입원력, 치료약물, 가족력, 상담 기록 및 프로그램 등 서비스 내용
보유이용 기간 : 정보제공자가 개인정보 수집․이용에 대해 동의한 날로부터 10년간 보관
개인정보의 기록 : 자체 보안 시스템에 저장

2. 개인정보의 공유 및 제공에 관한 동의

  • 센터는 귀하의 동의가 있거나 법률의 규정에 의한 경우를 제외하고는 귀하의 개인정보를 이용하거나 타인에게 제공하지 않습니다.
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  • ② 회원 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 회원 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다(예:자․타해의 위협)고 인정되는 경우
  • ③ 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

위 상담 및 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의 거부 시에는 정신건강복지센터 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

수신기관 정보
의뢰일 2018년 12월 19일 수신처 울산중구정신건강복지센터
연락처 Tel : 052-292-2900